| 2008年7月31日までに手術を受けられた方有効 |
| ご紹介者のお名前： 山縣洋之 ※必ずご記入ください |
| ご紹介者のe-mailアドレス：h_yamagata@mbp.nifty.com ※携帯など確実にご連絡の取れるアドレスをご記入ください |
| ご紹介者のご住所 〒950-0982 新潟県新潟市中央区堀之内南１−１７−１−６０1 |
| ご紹介者のお電話番号：025-245-2547 ※携帯など確実にご連絡の取れる番号をご記入ください |
| 謝礼振込先 ジャパンネット銀行 本店営業部 店 普通 口座番号： 3087682 口座ご名義(カタカナで） ヤマガタヒロユキ ※郵便局口座は受け付けていません。 ※必ず日本国内にあるご本人名義の個人口座(法人不可)をご記入ください。 |
| 被紹介者様のお名前 （手術を受ける方） . |
| 被紹介者様(手術を受ける方)のe-mailアドレス . ※携帯など確実にご連絡の取れるアドレスをご記入ください |
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